• Kongenitalni (urodjeni) faktori kao na primer kriptorhizam (nespušten testis u mošnice),disgenezija semnika, kongenitalno odsustvo semevoda;
• Stečene urogenitalije abnormalnosti ( obstrukcija, torzija testisa, tumori testisa, orhitis),
• Infekcije urogenitalnog trakta;
• Povećana lokalna temperatura u skrotumu ( na primer kao posledica varikocele);
• Endokrini poremećaji;
• Imunološki faktori;
• Sistemske bolesti;
• Egzogeni faktori (razni lekovi, toksini, zračenje, način života);
• Idiopatski (40-50%) slučajevi infertiliteta.

Spermogram- analiza sperme se mora inicijalno uraditi posle 3-5 dana apstinencije. Ukoliko postoji nalaz koji pokazuje odstupanje od normalnih vrednosti, spermogram treba ponoviti. Važno je razlikovati izmedju oligozoospermije (ispod 15 miliona spermatozoida/mL), astenozoospermije ( ispod 40% pokretljivih spermatozoida) i teratozoospermiju (ispod40% normalnih formi).

Veoma često, sva tri patološka nalaza postoje simultano kao oligoastenoteratozoospermija (OAT). U ekstremnom OAT sindromu (ispod 1 milion spermatozoida/mL) kao i u slučajevima zoospermije (odsustvo spermatozoida), postoji visoka učestalost genetskih anomalija i obstrukcija na nivou genitalnog aparata.

Hormonalna ispitivanja-podrazumevaju pdredjivanje nivoa folikulo stimulirajućeg hormona (FSH), luteinizirajućeg hormona (LH) i testosterona. Kod pacijenata sa dijagnostikovanom azoospermijom ili ekstremnim nalazom OAT, važno je napraviti razliku izmedju obstruktivne i neobstruktivne forme muškog steriliteta. Kriterijumi za predpostavku da se radi o obstrukciju je nalaz normalnih vrednosti FSH sa obostrano normalnom veličinom testisa. Medjutim, 29% muškaraca sa normalnim vrednostima FSH može imati defektnu spermatogenezu. Hipergonadotropni hipogonadizam (povišen FSH/LH):

• Kongenitalni uzroci : Klinefelterov sindrom, anorhija (odsustvo testisa), kriptorhizam, Y hromozomske aberacije;
• Stečeni uzroci: posle orhitisa, torzije testisa, tumora testisa, sistemskih bolesti, hemioterapije;

Hipogonadotropni hipogonadizam (snižen FSH/LH):

Kongenitalne anomalije: idiopatski hipogonadotropni hipogonadizam, Kallmannov sindrom (praćen anosmijom);

• Stećene anomalije: stečena oboljenja hipotalamusa/hipofize ( tumor, granulomatozna bolest, hiperprolaktinemija);
• Egzogeni faktori: lekovi (anabolički steroidi), gojaznost, zračenje;

U nejasnim slučajevima hipogonadizma, dopunski pregled treba da uključi NMR ili CT hipofize. Mikrobiološko ispitivanje- indikovano je u slučajevima sa nenormalnim nalazom urin, infekcija urotrakta, infekcija akcesornih žljezda i seksualno prenosivih bolesti. Za sada je nepotpuno razjašnjen značaj nalaz leukocita u spermi. Medjutim, u kombinaciji sa malim volumenom ejakulata, ovo može ukazivati na delimičnu obstrukciju ejakulatornih kanala izazvanih hroničnom infekcijom prostate ili semenih kesica.Gonoreja i klamidija trahomatis takodje mogu bitu uzročnici obstrukcije na nivou genitalnog trakta. Mada antibiotska terapija može poboljšati kvalitet spermograma, to ne znači da će povećati mogućnost oplodnje.

Genetska ispitivanja

Značajan broj poremećaja oplodne moći koji se opisuje kao idiopatski muški infertilitet je , u stvari, genetske etiologije. Uzimanje proširene porodične anamneze i analize kariotipa, odredjen broj ovih poremećaja može biti otkriven. To je od značaja ne samo u pogledu dijagnoze, već omogućava pravilno genetsko savetovanja što je od značaja kod eventualnog ICSI, pošto se poremećaj fertiliteta i odgovarajući genetski defekti mogu prenesti na potomstvo.

Hromozomske anomalije su ćešće kod muškaraca sa OAT i azoospermijom. Najčešća hromozomska anomalija je Klienefelterov sindrom (47. XXY), koji postoji kod oko 1% muškaraca kod kojih je dijagnostikovana azoospermija.

Klinefelterov sindrom karakteriše hipergonadotropni hipogonadizam. Povremeno se može naći eunohidni tip sa ginekomastijom (uvećanje dojki). Oba testisa su izuzetno mala i prisutna je tubularna skleroza na biopsiji. Kod oko 60% ovih pacijenata, nivo tetsosterona je snižen iziskujući supstitucionu terapiju. Odredjivanje kariotipa se preporučjuje kod svih muškaraca koji su kandidati za ICSI zbog nalaza OAT.

Kod pacijenata sa lošim kvalitetom sperme, može se naći prisustvo hromozomskih transformacija, koje mogu biti nasledne i biti uzrok spontanog pobačaja i kongenitalnih malformacija kod novorodjenčeta. U slučajevima azoospermije ili teške OAT, moguća je eliminacija Y hromozoma, i iz tog razloga je značajno genetsko testiranje. Prevalencija Y hromozoma je značajna (oko 5%) u ovoj grupi pacijenata. Prisustvo Y hromozomskog defekta znači da se on mže preneti na sina koji će takodje biti infertilan.

Ultrazvučni pregled

Ultrasonografija je korisna metoda za otkrivanje intraskrotalnih nepravilnosti. Kolor Doppler ultrasonografija skrotuma može otkriti prisustvo varikocele kod oko 30% neplodnih muškaraca. Tumori testisa se mogu otkriti kod oko 0.5% infertilnih muškaraca, a testikularne mikrokalcifikacije (potencijalni premaligno stanje?) se mogu naći kod 2-5% infertilnih muškaraca, posebno kod muškaraca sa prisutnim kriptorhizmom.

TRUZ je indikovan kod muškaraca sa malim volumenom ejakjulata (ispod 1.5 mL) da bi se isključilo postojanje obstrukcije ejakulatornih kanala od strane prostatične stenoze ili suženja ejakulatornih kanala.

Biopsija testisa

Indikacija za dijagnostičku biopsiju testisa su infertilni pacijenti sa nalazom azoospermije u prisustvu normalnog volumena testisa i normalnih vrednosti FSH. Biopsija ima za cilja da napravi razliku izmedju primarnog defekta u samom testisu (odsustvo semenih tiubula, prisustvo samo Sertolijevih ćelija, zastoj u sazrevanju spermatozoida, hipospermatogeneza) i obstrukcije na nivou muškog genitalnog aparata. Savetuje se da se tkivo koje sadrži spermatozoide zamrzne radi pokušaja ICSI u budućnosti. CIS se može naći u testisu, posebno kod muškaracaopterećenih faktorima rizika za nastanak tumora testisa (infertilitet, kriptorhizam, podatak o ranijem postojanju tumora testisa, atrofija testisa) i mikrokalcifikacija u testisu.

Lečenje

Opšte mere

U nekim slučajevima faktori vezani za način života mogu imati uticaja na kvalitet sperme: ekstremno pušenje, konzumacija alkohola, primena anaboličkih steroida, ekstremni sportovi (maraton, veliki sportski napori), i povećanje skrotalne temperature, nošenje neadekvatne odeće, sauna i topke kupke ili izlaganje na radnom mestu visokoj temperaturi. Takodje, značajan broj lekova može imati negativan uticaj na spermatogenezu.

Medikamentozni (hormonalni) tretman

Nema podataka iz literature koji potvrdjuju da hormonalna terapija, humani menopauzalni gonadotropin (HMG) , humani horoigonadotropin (HCG), androgeni, antiestrogeni, inhibitori prolaktina i steroidi, imaju uticaja na poboljšanje fertilitetne sposobnosti kod muškaraca sa idiopatskom OAT.

Medjutim, izvesni slučajevi sa primarnim endokrinološkim substratom, mogu biti lečeni medikamentozno uključujući antiestrogene, HCG+HMG ili rFSH, agoniste dopamina. Kod pacijenata sa nalazom antispermatozoidnih antitela, visoke doze kortikosteroida mogu biti od koristi, ali se ne preporučuju zbog ozbiljnih nuzefekata.

Hirurški tretman

Operacija varikocele rezultira poboljšanjem parametara oplodne moći u spermogramu. Medjutim, postoje podaci koji podržavaju hipotezu da je kod izvesnih muškaraca, prisustvo varikocele udruženo sa progresivnim oštećenjem testisa i konsekutivnim smanjenjem oplodne moći. Nesumnjivo da operacija varikocele može biti efikasna kod muškaraca koji imaju nenormalan nalaz spermograma i klinički nalaz varikocele.

Mikrohirurške tehnike (TESA,PESA, MESA) radi ICSI se najbolje rade u centrima koji se bave vantelesnom oplodnjom. Transuretralna incizija ejakulatornih kanala i prostatične ciste Distalna obstrukcija genitalnog trakta je često uzrokovana infekcijom prostatična uretre i akcesornih žljezda ili cistom lociranom u prostati.

Tretman obstrukcije pomoću transuretralne incizije ciste ili ejakulatornih kanala može dovesti do poboljšanja kvaliteta sperme i u nekim slučajevima do spontane trudnoće. Medjutim, udaljeni rezultati lečenja su nezadovoljavajući.

Vrati se na stranicu BAZA ZNANJA